Tổng Quan Các Phương Pháp Sàng Lọc Trước Sinh

Tổng quan các phương pháp sàng lọc trước sinh

Sàng lọc trước sinh là các kỹ thuật xét nghiệm được bác sĩ Sản khoa chỉ định trong các tháng đầu tiên của thai kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh gây ra do đột biến nhiễm sắc thể.

Theo ước tính, khoảng 3% đến 5% trường hợp mang thai có liên quan đến các dị tật bẩm sinh (Birth defect) hoặc rối loạn di truyền (Genetic Disorder) [1].

Bất thường nhiễm sắc thể (Chromosomal abnormalities) xuất hiện với tỉ lệ khoảng 1/150 ca chào đời [2]  và dị tật bẩm sinh vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [3]. Những bất thường về nhiễm sắc thể này bao gồm thể lệch bội (được định nghĩa là có một hoặc nhiều nhiễm sắc thể thừa hoặc thiếu), chuyển đoạn, lặp đoạn và mất đoạn.

Rối loạn nhiễm sắc thể phổ biến nhất là ba nhiễm sắc thể 21 (hội chứng Down), với tỷ lệ mắc 1 trên 800 ca sinh [4]. Ba nhiễm sắc thể 13 và 18 cũng có thể có ở trẻ sinh ra sống sót, mặc dù với tỷ lệ thấp hơn đáng kể [2,4]. Lệch bội nhiễm sắc thể giới tính ít phổ biến hơn lệch bội nhiễm sắc thể thường [4]. Thể một nhiễm được biết đến nhiều nhất là một nhiễm sắc thể X (hội chứng Turner). Các bất thường nhiễm sắc thể phổ biến được mô tả trong Bảng 1.

Bảng 1. Các bất thường số lượng nhiễm sắc thể và tỉ lệ ở trẻ chào đời

Nguồn: Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. Thompson & Thompson genetics in medicine. 7th edition. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007.

Nguy cơ dị tật tăng theo tuổi mẹ (Bảng 2) [2,4]. Tiền sử gia đình có các trường hợp lệch bội làm tăng nguy cơ mang thể lệch bội của lần mang thai hiện tại, đặc biệt nếu cha mẹ là người mang chuyển đoạn Robertsonian, mặc dù hầu hết các trường hợp là tiên phát và tiếp theo là do nhiễm sắc thể không phân li.

Bảng 2. Nguy cơ mang thể lệch bội theo tuổi mẹ

Nguồn: Practice bulletin no. 163: screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol 2016; 127(5): e124.

Các bà mẹ mang thai có nhiều mục đích khác nhau khi quan tâm đến các sàng lọc thể lệch bội hoặc chẩn đoán trước sinh nói chung.

Một số người có thể chọn kết thúc thai kỳ nếu khiếm khuyết được xác định ở tuổi thai đủ sớm.

Những người khác có thể tìm đến sàng lọc trước sinh để có thời gian để cân nhắc về chẩn đoán và tìm kiếm các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm.

Một số dị tật bẩm sinh, chẳng hạn như một số khuyết tật ống thần kinh, có thể đủ điều kiện để điều trị trước khi sinh với kết quả sơ sinh được cải thiện sau đó [5].

Tất cả những người tham gia sàng lọc hoặc xét nghiệm nên được tư vấn về rủi ro, lợi ích và hạn chế của phương pháp xét nghiệm đã chọn.

Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh

Hầu hết các xét nghiệm trước khi sinh được dùng cho mục đích sàng lọc. Những xét nghiệm này bao gồm sàng lọc huyết thanh, sàng lọc bệnh di truyền (carrier screening) và siêu âm;

Mục tiêu của các xét nghiệm này là xác định phụ nữ mang thai có nguy cơ mang bất thường nhiễm sắc thể hoặc dị tật bẩm sinh hay không. Mặc dù siêu âm có thể có ý nghĩa chẩn đoán, chẳng hạn như trong trường hợp khuyết tật ống thần kinh mở, còn sàng lọc huyết thanh chỉ thường áp dụng ở phụ nữ mang thai có nguy cơ cao. Các xét nghiệm sàng lọc được tóm tắt trong Bảng 3 [4].

Viết tắt: AFP, alpha-fetoprotein; DIA, dimeric inhibin-A; hCG, human chorionic gonadotropin; Papp-A, pregnancy-associated plasma protein A; uE3, unconjugated estriol.

Nguồn: Practice bulletin no. 163: screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol 2016; 127(5): e126.

Sàng lọc trước sinh thể lệch bội lẻ nên được cung cấp cho tất cả phụ nữ trong lần khám thai đầu tiên của họ.

Sàng lọc ba tháng đầu

Sàng lọc ba tháng đầu tiên là một xét nghiệm sàng lọc thường được sử dụng, bao gồm sự kết hợp giữa sàng lọc huyết thanh và siêu âm đo độ mờ da gáy, được thực hiện trong khoảng thời gian thai kỳ từ 10 đến 13 tuần 6 ngày.

Các chỉ thị trong huyết thanh, bao gồm hCG và pregnancy-associated plasma protein A, được thu từ mẫu máu mao mạch trong khoảng từ 9 đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ.

Một ước tính tỉ lệ rủi ro sau đó được đưa ra khi kết hợp tuổi mẹ, tiền sử mang thai trong quá khứ, số thai nhi trong thời kỳ mang thai, cân nặng, chủng tộc, chỉ thị huyết thanh và đo độ mờ da gáy. Ước tính tỉ lệ rủi ro này sau đó được biểu thị theo tỷ lệ, chẳng hạn như 1 trên 10. Một trên 300 thường được sử dụng làm giá trị cắt (cut-off) cho kết quả phản ánh nguy cơ cao, nhưng giá trị cắt phụ thuộc vào phòng thí nghiệm.

Độ mờ da gáy lớn hơn 3 mm có liên quan đáng kể với thể lệch bội và dị tật cấu trúc [4, 9-12].

Trong một nghiên cứu quan sát mô tả hiện tượng này, 35% trường hợp có số đo độ mờ da gáy lớn hơn 3 mm sau đó đã được xác nhận mang đột biến lệch bội [9]

Một nghiên cứu quan sát tiếp theo đã xác nhận sự gia tăng tỷ lệ dị tật tim ở thai có độ mờ mạc gáy lớn hơn 3,5 mm với các thai bình thường về nhiễm sắc thể [13].

Nguy cơ dị thường khác, bao gồm khiếm khuyết đơn gen và hệ thống thần kinh trung ương, tim, xương và bụng cũng tăng đáng kể trong những thai này [10].

Do đó, bất kỳ phụ nữ nào có thai nhi gặp hiện tượng mờ da dưới gáy nên được siêu âm trúng đích và siêu âm tim thai để đánh giá có hay không dị tật cấu trúc tim khác cho dù có đột biến lệch bội hay không [4].

Lợi ích của việc sàng lọc ba tháng đầu đó là thu được kết quả khi tuổi thai còn sớm, cho phép bác sĩ đủ thời gian để giải thích kết quả và đưa ra quyết định xung quanh việc chăm sóc thai kỳ, bao gồm việc thẹc hiện thêm xét nghiệm chẩn đoán, tư vấn di truyền, tư vấn thuốc cho thai nhi hoặc chấm dứt thai kỳ nếu cần.

Cũng có những nhược điểm đối với sàng lọc này. Xét nghiệm này dựa trên tay nghề của các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm được chứng nhận để thực hiện phép đo độ mờ da gáy. Trước đây, người ta đã chứng minh rằng chênh lệch đo lường chỉ 0,5 mm làm giảm đáng kể độ nhạy của xét nghiệm này [14]. Độ nhạy được cải thiện của xét nghiệm so với sàng lọc 4 yếu tố cũng thay đổi theo tuổi thai; xét nghiệm đã được cải thiện khả năng phát hiện ở tuần11, trong khi hiệu suất tương tự như sàng lọc bốn yếu tố ở tuần 13 [15].

Sàng lọc 4 yếu tố

Sàng lọc bốn yếu tố là xét nghiệm sàng lọc huyết thanh ban đầu đã được áp dụng từ những năm 1990. Ngày nay nó vẫn được sử dụng phổ biến, cụ thể như ở Mỹ là hơn 25% thai phụ được áp dụng tại các phòng khám y tế công cộng [16].

Sàng lọc bốn yếu tố có thể được thực hiện trong khoảng thời gian từ 15 đến 22 tuần và liên quan đến việc định lượng protein huyết thanh được tiết ra từ thai kỳ, bao gồm hCG, alpha-fetoprotein (AFP), inhibin A và estriol không liên hợp.

Các xét nghiệm protein này được kết hợp với thông tin về tuổi mẹ, chủng tộc, cân nặng, số lượng thai nhi trong thời kỳ mang thai hiện tại, tình trạng bệnh tiểu đường và tuổi thai để đưa ra ước tính nguy cơ. Tỷ lệ phát hiện thấp hơn một chút so với sàng lọc ba tháng đầu tiên, với tỷ lệ phát hiện được báo cáo là 81% [4].

Ưu điểm của sàng lọc bốn yếu tố bao gồm khả năng sàng lọc các khuyết tật ống thần kinh mở, ngoài khả năng phát hiện thể lệch bội. AFP huyết thanh thai được tiết ra bởi thai nhi và có trong nước ối và do đó cũng là huyết thanh của mẹ.

Sàng lọc trước sinh này cũng không yêu cầu một kỹ thuật viên siêu âm được đào tạo đặc biệt để thực hiện và có thể dễ dàng hơn cho một số đơn vị chăm sóc sức khỏe.

Một số trung tâm có thể cung cấp các dạng tùy chọn khác, bao gồm sàng lọc ba yếu tố (không có các xét nghiệm đo inhibin A) [17] hoặc sàng lọc 5 yếu tố, tức là bổ sung xét nghiệm hCG bị glycosyl hóa quá mức [18].

Sàng lọc tích hợp, sàng lọc tuần tự từng bước và sàng lọc dự phòng

Nhiều phương thức sàng lọc kết hợp cả ba tháng đầu và bốn yếu tố. Các phương thức này bao gồm sàng lọc tích hợp, sàng lọc tuần tự từng bước và sàng lọc dự phòng.

Sàng lọc tích hợp bao gồm thực hiện sàng lọc ba tháng đầu tiên, trong đó kết quả không được trả ngay cho gia đình và sau đó thực hiện sàng lọc bốn yếu tố. Tất cả các giá trị này sau đó được tổng hợp thành một giá trị ước tính nguy cơ duy nhất để thông báo cho gia đình thai phụ những nguy cơ mang dị tật lệch bội trong ba tháng tiếp theo của thai nhi.

Tỷ lệ phát hiện là 96%, cao nhất trong số các sàng lọc huyết thanh hiện nay, ngoại trừ phương pháp DNA tự do (nói sau). Nhược điểm của phương pháp này là kết quả được trả tương đối muộn, hạn chế thời gian để gia đình có thể phải đưa ra quyết định quan trọng về việc chăm sóc thai kỳ.

Cả sàng lọc tuần tự từng bước và sàng lọc dự phòng đều cung cấp kết quả sàng lọc trong ba tháng đầu cho bệnh nhân. Sàng lọc tuần tự từng bước bao gồm thực hiện sàng lọc ba tháng đầu và sàng lọc bốn yếu tố.

Kết quả sẵn sàng trả sau khi sàng lọc ba tháng đầu tiên, cho phép tư vấn và chẩn đoán sớm hơn những trường hợp có nguy cơ cao bị dị tật.

Sàng lọc dự phòng bao gồm thực hiện sàng lọc ba tháng đầu cho tất cả phụ nữ, sau đó phụ nữ được phân chia thành các nhóm nguy cơ cao, trung bình và thấp. Nhóm có nguy cơ cao sau đó được đề nghị làm một xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu. Nhóm nguy cơ thấp không cần xét nghiệm thêm. Nhóm nguy cơ trung bình được khuyến nghị thực hiện sàng lọc tiếp bốn yếu tố.

Tỷ lệ phát hiện khiếm khuyết thay đổi từ 80% đến 94% cho phương pháp sàng lọc này.

Sàng lọc ADN tự do của thai nhi

Sàng lọc ADN tự do không có tế bào trước sinh (Cell-free fetal DNA, cffDNA), thường được gọi là sàng lọc trước sinh không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal Test, NIPT), đã được áp dụng lâm sàng từ năm 2011. Công nghệ tương đối mới này bao gồm thu thập mẫu huyết thanh của mẹ, từ đó các đoạn ADN ngoài tế bào, hay ADN tự do từ thai nhi được phân lập.

ADN tự do này chủ yếu là có nguồn gốc nhau thai và được giải phóng từ các tế bào lá nuôi đã chết. Tỷ lệ ADN thai nhi tăng theo tuổi thai nhưng thường hơn 10% ngay từ 10 tuần tuổi. Đáng chú ý là ADn tự do của thai nhi nhiều hơn 4% là có thể cho kết quả phân tích tin cậy. ADN tự do này sau đó được đánh giá bằng một trong 2 kỹ thuật (thông qua giải trình tự gen shotgun, giải trình tự song song phạm vi rộng đặc hiệu (targeted massively parallel sequencing) hoặc rà soát SNPs) [19].

Các kết quả thường được báo cáo khi phát hiện thấy đột biến lệch bội hoặc có nguy cơ cao hay không, cũng như thông tin về nhiễm sắc thể giới tính nếu muốn.

Xét nghiệm sàng lọc này có tỷ lệ phát hiện thực tế cao nhất trong tất cả các xét nghiệm sàng lọc hiện có cho thể tam nhiễm 21 với tỷ lệ phát hiện 99% theo các báo cáo gần đây [20].

Tỷ lệ phát hiện thể tam nhiễm 18, 13 và bất thường nhiễm sắc thể giới tính thì thấp hơn đáng kể (lần lượt là 96 và 91%) so với tam nhiễm 21 [20]. Điều quan trọng cần lưu ý là hiện tại, DNA tự do để sàng lọc lệch bội chỉ được ACOG khuyến nghị cho những phụ nữ có nguy cơ dị tật cao.

Các lợi ích khác của xét nghiệm sàng lọc ADN tự do bao gồm khả năng xác định chính xác giới tính thai nhi và tình trạng kháng nguyên Rh của thai nhi trong thai kỳ để xem xét khả năng gây miễn dịch cùng loài bởi Rh [21].

Cũng cần lưu ý rằng đôi khi, sàng lọc ADN tự do sẽ cho thấy những bất thường trên nhiễm sắc thể của mẹ, bao gồm cả bệnh khảm ở mẹ hoặc hiếm hơn là trình trạng ác tính ở mẹ [22]. Bệnh nhân nên được tư vấn về khả năng này trước khi tiến hành sàng lọc.

Bất thường nhiễm sắc thể của mẹ hoặc ác tính có thể dẫn đến kết quả không thể kết luận hoặc dương tính giả. Các lý do khác sinh ra kết quả dương tính giả bao gồm sinh đôi “biến mất” (vanishing twins) hoặc khảm nhau thai bị (tế bào nhau thai không nhất quán với tế bào của thai nhi).

Điều đáng chú ý là mặc dù ADN tự do không có tế bào có tỷ lệ phát hiện tốt nhất đối với thể tam nhiễm 21 nhưng sàng lọc dự phòng liên tục có những cải thiện về khả năng phát hiện tất cả các bất thường nhiễm sắc thể so với ADN tự do, khẳng định một điều rằng các bất thường  nhiễm sắc thể khác có thể được xác định bằng các phương pháp sàng lọc kinh điển trên huyết thanh [23].

Sàng lọc ADN tự do của thai nhi hiện chỉ được khuyến nghị cho những người có nguy cơ cao và nên được coi là xét nghiệm sàng lọc hơn là xét nghiệm chẩn đoán.

Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh

Sinh thiết gai nhau CVS

Việc sử dụng sinh thiết gai nhau (Chorionic villus sampling, CVS) đã giảm tần suất do sự gia tăng sàng lọc ADN tự do. Đây vẫn là xét nghiệm chẩn đoán (không phải xét nghiệm sàng lọc) duy nhất khả thi trong ba tháng đầu tiên và cho phép phân tích chẩn đoán, bao gồm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH), làm nhiễm sắc thể đồ, microarray, xét nghiệm phân tử và giải trình tự gen.

CVS được thực hiện trong khoảng thời gian từ 10 đến 14 tuần thai kỳ. CVS trước đây đã từng được thực hiện trước 9 tuần, nhưng việc này có thể làm tăng nguy cơ biến dạng chi nên không còn được khuyến khích.

CVS có thể được thực hiện thông qua tử cung hoặc qua bụng. Thông qua một trong hai cách tiếp cận, nhung mao màng đệm được thu thập để phân tích di truyền dưới sự hướng dẫn siêu âm mà không đi vào túi ối.

CVS cho phép chẩn đoán trước sinh sớm hơn, vì thế giảm thời gian không chắc chắn và cho phép chấm dứt thai kỳ sớm hơn (và, do đó, an toàn hơn) nếu muốn. Tuy nhiên, một nhược điểm của CVS là khoảng 1% đến 2% kết quả CVS có thể phản ánh tình trạng khảm nhau thai. Sảy thai do CVS có tỉ lệ 1/455 trong các ước tính gần đây nhất [24, 25].

Chọc dò màng ối

Chọc dò màng ối (Amniocentesis), tương tự như CVS, đã giảm tần suất sử dụng cũng với cùng nguyên nhân kể trên. Đây vẫn là xét nghiệm chẩn đoán duy nhất dùng được trong ba tháng thứ hai và ba tháng thứ ba của thai kỳ, có thể được thực hiện ở bất kỳ thời điểm nào sau 15 tuần.

Sử dụng kỹ thuật này, một kim vô trùng được đưa vào túi ối dưới hướng dẫn siêu âm, và nước ối được lấy và gửi đi xét nghiệm. Ngoài việc đánh giá các rối loạn di truyền, cũng có thể sử dụng nước ối để đánh giá tình trạng nhiễm trùng ối hoặc thai qua phản ứng nuôi cấy hoặc PCR, hay có thể chỉ ra khuyết tật ống thần kinh bằng cách đo alpha-fetoprotein và acetylcholinesterase của nước ối. Biến chứng sẽ phổ biến hơn ở tuổi thai sớm hơn. Sảy thai do vỡ ối xảy ra với tỉ lệ 1/900, theo hầu hết các ước tính gần đây [24, 25].

Hình 1. Minh họa quy trình chọc dịch màng ối để tế bào thai nhi dùng cho xét nghiệm di truyền. © 2014 Nature Education Adapted from Pierce, Benjamin. Genetics: A Conceptual Approach, 2nd ed.

Sinh thiết gai nhau màng đệm và chọc ối có nguy cơ sảy thai nhỏ nhưng tiềm ẩn, dù sao cũng là phương pháp chẩn đoán duy nhất hiện có.

Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ PGD

Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) hiện đang rộ lên và có thể cho phép phát hiện sớm hơn các bất thường nhiễm sắc thể, trong vài ngày đầu sau khi thụ thai. Ý tưởng đằng sau PGD rất đơn giản: một tế bào phôi duy nhất, hay blastomere, được lấy ra khỏi phôi đã thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tế bào này được kiểm tra các bất thường di truyền.

Nếu blastomere không có khiếm khuyết, phần còn lại của phôi sau đó có thể được chuyển đến tử cung của người mẹ (Hình 2). Quan trọng là việc lấy ra một phôi bào đơn lẻ không ảnh hưởng đến sự phát triển tiếp theo của phôi [26].

Hình 2. Sinh thiết tế bào phôi trong chẩn đoán di truyền tiền làm tổ. © 2002 Nature Publishing Group Braude, P. et al. Preimplantation genetic diagnosis. Nature Reviews Genetics 3, 942 (2002).

Quá trình thụ tinh trong ống nghiệm thành công có thể được phát hiện bằng sự hợp nhất của các tiền nhân của mẹ và bố, cũng như sự chèn ép hai cơ thể cực khi trứng hoàn thành giảm phân. Những thể cực này đôi khi được thu thập và phân tích khi các cặp vợ chồng chủ yếu quan tâm đến sự đóng góp vật liệu di truyền của người mẹ, bởi vì quy trình này không cung cấp thông tin di truyền của người cha.

Tuy nhiên, phổ biến hơn, một phôi bào được loại bỏ khỏi phôi khi phôi đạt đến giai đoạn 8 – 12 tế bào, vào khoảng ba ngày sau khi thụ tinh. Khi phôi bào được lấy ra để phân tích, đó là một cuộc chạy đua với thời gian, bởi vì phôi vượt qua quy trình sàng lọc sẽ cần phải được chuyển đến tử cung của người mẹ trong vòng một đến hai ngày tiếp theo.

PGD ​​thường được khuyên dùng nhất cho các cặp vợ chồng có nguy cơ cao mang thai một đứa trẻ bị khiếm khuyết di truyền nghiêm trọng; bao gồm các bà mẹ lớn tuổi có nguy cơ bất thường về nhiễm sắc thể và các cặp vợ chồng có tiền sử gia đình có nguy cơ cao. Ngoài ra, đột biến gen lặn có thể không phải lúc nào cũng rõ ràng trong phả hệ, vì vậy nhiều cặp vợ chồng chỉ nhận thức được rằng họ mang các alen đột biến khi họ có con bị ảnh hưởng. Những cặp vợ chồng như thế nên tìm hiểu PGD cho lần mang thai tiếp theo của họ.

Không có gì đáng ngạc nhiên, tỷ lệ lỗi trong phân tích PGD cao hơn đáng kể so với chọc dò màng ối hoặc CVS, nên hai phương pháp này thường được khuyến nghị làm thủ tục theo dõi cho PGD. Một số chuyên gia thậm chí còn cho rằng PGD “thúc đẩy sự lãng phí những phôi thai khỏe mạnh” [27] vì tỷ lệ chẩn đoán sai khá cao (nhưng chưa được xác nhận chính xác) liên quan đến các kỹ thuật FISH được sử dụng để chẩn đoán các bất thường nhiễm sắc thể.

Ngoài ra, do bản chất của các kỹ thuật thu hoạch phôi liên quan đến IVF, các tình huống khó xử về đạo đức thường phát sinh liên quan đến số phận của phôi thừa khi PGD được sử dụng để chọn một phôi khỏe mạnh để cấy.

Lời kết

Phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang có kế hoạch sinh em bé nên nhận được tư vấn kỹ lưỡng trước những rủi ro và lợi ích của các phương pháp sàng lọc, chẩn đoán và cần nhận được tư vấn hậu kiểm kỹ lưỡng với giải thích cụ thể về kết quả.

Các kỹ thuật xét nghiệm trước sinh không phải lúc nào cũng an toàn tuyệt đối và không có rủi ro về sức khỏe, nhưng giá trị chẩn đoán của chúng thường vượt xa các rủi ro này. Để đảm bảo các kỹ thuật này không bị lạm dụng, bất kỳ tiến bộ hiện tại và tương lai trong lĩnh vực này phải tuân theo quy định đạo đức nghiêm ngặt.

Lưu ý: các thông tin trong bài viết chỉ có ý nghĩa tham khảo. Với những xét nghiệm sàng lọc trước sinh cụ thể, các bạn nên tham vấn bác sĩ chuyên khoa Sản Nhi hoặc chuyên gia về xét nghiệm di truyền để được tư vấn cụ thể.

Trích dẫn tham khảo

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update on overall prevalence of major birth defects–Atlanta, Georgia, 1978–2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(1):1–5. [PubMed]
2. Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF, et al. Thompson & Thompson genetics in medicine. 7th. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007. [Google Scholar]
3. Kochanek KD, Kirmeyer SE, Martin JA, et al. Annual summary of vital statistics: 2009. Pediatrics. 2012;129(2):338–48.[PMC free article] [PubMed]
4. Practice bulletin No. 163: screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol. 2016;127(5):e123–37. [PubMed]
5. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med. 2011;364(11):993–1004. [PMC free article] [PubMed]
6. Bianchi DW, Bianchi DW. Fetology: diagnosis and management of the fetal patient. 2nd. New York: McGraw-Hill Medical Publication Division; 2010. [Google Scholar]
7. Serr DM, Sachs L, Danon M. The diagnosis of sex before birth using cells from the amniotic fluid (a preliminary report) Bull Res Counc Isr. 1955;5B(2):137–8. [PubMed]
8. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 2007;109(1):217–27. [PubMed]
9. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, et al. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ. 1992;304(6831):867–9.[PMC free article] [PubMed]
10. Baer RJ, Norton ME, Shaw GM, et al. Risk of selected structural abnormalities in infants after increased nuchal translucency measurement. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(6):675.e1–19. [PubMed]
11. Galindo A, Comas C, Martinez JM, et al. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency at 10–14 weeks of gestation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13(3):163–70. [PubMed]
12. Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, et al. Increased nuchal translucency at 10–14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(4):242–6.[PubMed]
13. Hyett J, Noble P, Sebire NJ, et al. Lethal congenital arthrogryposis presents with increased nuchal translucency at 10–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9(5):310–3. [PubMed]
14. Evans MI, Krantz DA, Hallahan TW, et al. Impact of nuchal translucency credentialing by the FMF, the NTQR or both on screening distributions and performance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(2):181–4. [PubMed]
15. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med. 2005;353(19):2001–11. [PubMed]
16. U.S. Department of Health and Human Services. Child health USA. Vol. 2013 Rockville (MD): US Department of Health and Human Services; 2013. HRaSA, Maternal and Child Health Bureau. [Google Scholar]
17. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Triple-marker test as screening for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol Surv. 1998;53(6):369–76. [PubMed]
18. Palomaki GE, Neveux LM, Knight GJ, et al. Maternal serum invasive trophoblast antigen (hyperglycosylated hCG) as a screening marker for Down syndrome during the second trimester. Clin Chem. 2004;50(10):1804–8. [PubMed]
19. Dar P, Shani H, Evans MI. Cell-free DNA: comparison of technologies. Clin Lab Med. 2016;36(2):199–211. [PubMed]
20. Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(3):249–66.[PubMed]
21. Mackie FL, Hemming K, Allen S, et al. The accuracy of cell-free fetal DNA-based non-invasive prenatal testing in singleton pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis. BJOG. 2016;124(1):32–46. [PubMed]
22. Bianchi DW, Chudova D, Sehnert AJ, et al. Noninvasive prenatal testing and incidental detection of occult maternal malignancies. JAMA. 2015;314(2):162–9. [PubMed]
23. Norton ME, Baer RJ, Wapner RJ. Cell-free DNA vs sequential screening for the detection of fetal chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):727.e1–e6. [PubMed]
24. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, et al. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(1):16–26. [PubMed]
25. Practice bulletin No. 162: prenatal diagnostic testing for genetic disorders. Obstet Gynecol. 2016;127(5):e108–22. [PubMed]
26. Braude, P., et al. Preimplantation genetic diagnosis. Nature Reviews Genetics3, 941–955 (2002) doi:10.1038/nrg953 (link to article)
27. Gosden, R. Genetic test may lead to waste of healthy embryos. Nature446, 372 (2007) doi:10.1038/446372b (link to article)

www.tapchisinhhoc.com